Articoli scientifici

N. 3 - ottobre 2020

Qual è la storia naturale dei pazienti con lesione al complesso triangolare fibrocartilagineo (TFCC), senza instabilità radio–ulnare distale?

Commento all’articolo “What is the Natural History of the Triangular Fibrocartilage Complex Tear Without Distal Radioulnar Joint Instability?”, Joon Kyu Lee et al.

A cura di: Dott. Riccardo Padovani
(Fisioterapista, OMPT; Collaboratore alla didattica del Master in Riabilitazione dei Disordini Muscoloscheletrici, Università di Genova)

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Il complesso triangolare fibrocartilagineo è una struttura composta da numerose sub–unità anatomiche. Il suo ruolo principale è stabilizzare l’articolazione radio–ulnare distale grazie alle capacità di assorbire le forze e di dissiparle sulle altre componenti del carpo e dell’avambraccio.

Data la sua posizione e la sua funzione, le lesioni del TFCC risultano essere una delle più frequenti cause di “ulnar side wrist pain”, ovvero di quella condizione che provoca fastidio nella zona ulnare del polso con conseguente dolore e difficoltà nelle ADL. Generalmente le lesioni del TFCC, senza instabilità radio–ulnare distale, vengono trattate inizialmente in maniera conservativa mentre si opta per l’opzione chirurgica1nei pazienti nei quali si verifica un fallimento dell’approccio conservativo. Mentre in letteratura sono presenti molte evidenze che hanno analizzato il trattamento chirurgico delle lesioni del TFCC2, per quanto riguarda il trattamento conservativo gli studi presenti sono pochi e di bassa qualità3. Diventa, quindi, complicato capire quali possano essere i fattori prognostici che influenzano l’esito del trattamento.

Il presente studio di Joon Kyu Lee et al. ha esaminato il decorso naturale di 72 pazienti con lesione del TFCC. La diagnosi era basata su 3 criteri principali: dolore nella zona ulnare del polso, positività all’“ulnocarpal stress test” o all’ “ulnar grinding test”, lesione visibile alla MRI o all’artrografia TC. Sono state escluse tutte le altre possibili cause di dolore, compresa la presenza di instabilità dell’articolazione radio-ulnare distale. Tutti i pazienti hanno subito un trattamento conservativo composto da un periodo di immobilizzazione, variabile a seconda del dolore del paziente, compreso tra le 4 e le 12 settimane con un gesso che permetteva il movimento delle metacarpofalangee. Se il dolore percepito fosse risultato elevato, i pazienti avrebbero potuto richiedere la somministrazione di farmaci antinfiammatori (NSAID). Dopo la rimozione del gesso è stato chiesto ai partecipanti allo studio di tornare a effettuare le loro normali attività. Dall’analisi dei pazienti, a seguito dei diversi follow-up, è stato rilevato come circa un 30% di loro avesse un recupero completo a distanza di 6 mesi, percentuale che saliva al 50% a un anno. Le due misure di outcome cliniche utilizzate (PRWE e VAS) hanno mostrato una progressiva riduzione durante il periodo dello studio mentre non è stato possibile correlare alcun fattore (BMI, età, lavoro, etc.) con la prognosi dei pazienti.

Dall’analisi dei dati raccolti dagli autori sembrerebbe, quindi, esserci una percentuale di pazienti in grado di avere una risoluzione spontanea della patologia. In realtà, questo evento si verifica già in numerose altre condizioni muscoloscheletriche come ad esempio per il Low Back Pain.

L’interpretazione dei risultati tenderebbe a suggerire l’importanza dell’intervento conservativo effettuato da un fisioterapista nel gestire questa tipologia di pazienti come prima opzione terapeutica al fine di ridurre gli accessi alla chirurgia. Tuttavia, esistono alcune criticità che devono essere considerate: lo studio preso in esame risulta, infatti, uno dei primi che tenta di analizzare il decorso naturale delle lesioni del TFCC. I pazienti inclusi presentavano lesioni sia traumatiche che degenerative; diventa quindi complicato riuscire a comprendere effettivamente se la differenza di tipologia di lesione possa influire sugli outcome clinici. Inoltre, risulta difficile già di per sé diagnosticare correttamente le lesioni del TFCC perché gli strumenti di indagine di cui si dispone attualmente (TC, MRI, RX, ecc.) hanno mostrato una scarsa accuratezza4. Come conseguenza potrebbero essere stati inclusi nello studio partecipanti con dei falsi positivi cioè presentanti dolore al lato ulnare ma non necessariamente in correlazione a una lesione del TFCC.

Concludendo, una percentuale di pazienti che presentano lesione del TFCC senza instabilità radio–ulnare distale sembra avere possibilità di una risoluzione spontanea della patologia. A oggi, risulta difficile capire quali fattori, modificabili e non, possano contribuire nel migliorare la prognosi. Se da una parte la scarsità delle evidenze in letteratura non permette di chiarire quali strategie adottare nei pazienti con lesione del TFCC, dall’altra il presente studio1, assieme a quello di Sander2, pone le basi per la ricerca futura sul trattamento conservativo, offrendo per il momento solo qualche spunto iniziale.

Bibliografia:

  1.  Jung KJ, Nho JH, Kim JH, Kim BS, Gong HS. Triangular Fibrocartilage Complex Repair and Ulna Variance: A Systematic Review. J Hand Surg Asian Pac Vol. 2018 Sep;23(3):313-319. doi: 10.1142/S2424835518300025.
  2. Kwon BC, Lee JH, Lee SY. What is the Effect of the Ulnar Plus Variance on the Outcomes of Arthroscopic Repair for the Peripheral Ulnar-side TFCC tear?. Arthroscopy. 2020 May 19;. doi: 10.1016/j.arthro.2020.05.012.
  3. Sander AL, Sommer K, Kaiser AK, Marzi I, Frank J. Outcome of conservative treatment for triangular fibrocartilage complex lesions with stable distal radioulnar joint. Eur J Trauma Emerg Surg. 2020 Feb 8;. doi: 10.1007/s00068-020-01315-2.
  4. Kwon BC, Lee JH, Lee SY. What is the Effect of the Ulnar Plus Variance on the Outcomes of Arthroscopic Repair for the Peripheral Ulnar-side TFCC tear?. Arthroscopy. 2020 May 19;. doi: 10.1016/j.arthro.2020.05.012.

 

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