Articoli scientifici

N. 2 - ottobre 2020

Complex Regional Pain Syndrome: quali evidenze?

Commento all’articolo “A medical mystery of complex regional pain syndrome” di Jabril Eldufani, Nyruz Elahmer, Gilbert Blaise.

A cura di: Dott.ssa Francesca Zanchettin e Dott. Alessandro Gallo
(Fisioterapisti, OMPT; Collaboratori alla didattica del Master in Riabilitazione dei Disordini Muscoloscheletrici, Università degli Studi di Genova)

pain syndrome

La Complex regional pain syndrome (CRPS) è una disfunzione del sistema nervoso autonomo che interessa gli arti. Si manifesta con dolore severo e prolungato, alterazioni della cute e degli annessi cutanei. L’eterogeneità dei segni e dei sintomi caratteristici1-2, l’esiguo numero di studi di qualità e la mancanza di un gold standard per la diagnosi3 rendono la gestione della CRPS una vera sfida. Lo scopo della revisione di Edulfani è ricercarne le strategie di trattamento più valide basate sulla comprensione della patofisiologia e della diagnosi.

Nonostante la revisione in esame risulti di bassa qualità metodologica, gli autori dichiarano che lo studio è stato condotto con alti livelli di eterogeneità, adattabilità e coerenza e che queste caratteristiche potrebbero essere interpretate sia come punti di forza che di debolezza in base all’obiettivo della ricerca e alla disponibilità dei dati. A causa della mancanza di un gold standard, la diagnosi di CRPS viene fatta per esclusione, basandosi sull’anamnesi e sulla valutazione clinica del paziente4-5. I criteri clinici sono diversi, ma molti presentano delle limitazioni. Alcuni esempi sono: i criteri dell’International Association for the Study of Pain (IASP), rivisti poi da Bruehl e Harden2,3,5 poiché presentano bassa specificità e validità interna; i Budapest Research Criteria, nonostante abbiano bassa sensibilità5 ; i criteri di Veldeman6.

Nonostante l’eziologia multifattoriale7, sono esigui gli studi che indagano i meccanismi coinvolti e le loro interazioni8. Sembra che l’infiammazione con componente sia nocicettiva sia neuropatica9-10, l’alterazione dell’innervazione cutanea1,10,11, l’eccessiva attività del sistema nervoso simpatico12, la plasticità cerebrale13–15, l’azione catecolaminergica16 e la correlazione con tumori ginecologici17 trovino sostegno in letteratura. Rimangono lacune circa i fattori genetici18, piscologici19 e legati all’autoimmunità20-21.

Le evidenze riguardo la CRPS di tipo 2 rimangono scarse se comparate a quelle della tipo 1. Recenti studi suggeriscono come l’intervento terapeutico più utilizzato per questa condizione, la procedura di blocco simpatico, sia probabilmente inefficace per questi pazienti. Data la complessità bio-psico-sociale della CRPS, in generale, la gestione di questa condizione dovrebbe essere multidimensionale, associando interventi di gestione medica, psicologica, fisioterapica e occupazionale. È supportato il trattamento farmacologico (FANS, antidepressivi, anticonvulsivanti, ecc.) del paziente in fase acuta per la gestione del dolore22. Tuttavia, di recente c’è stato uno shift dell’obiettivo primario di trattamento verso il ripristino delle abilità funzionali piuttosto che del controllo del dolore. Viene, quindi, consigliato di puntare al miglioramento delle situazioni di kinesiofobia e di paura del dolore tramite diversi strumenti fisioterapici e occupazionali, in particolare hands-off, che includano ad esempio programmi di esercizi specifici così come interventi di Mirror therapy e di Graded Motor Imagery23–25. L’intervento di neurostimolazione spinale potrebbe essere preso in considerazione per quei soggetti non responder al trattamento conservativo26. Tuttavia, ad oggi, gli interventi terapeutici consigliati non hanno ancora raggiunto una buona evidenza di efficacia.

Key points:

- Il CRPS è una diagnosi clinica e non esistono test considerati gold standard per la diagnosi;

- La patofisiologia sembra essere basata su meccanismi neuroimmuni e di sensibilizzazione periferica e centrale;

- La gestione è multidisciplinare con approcci farmacologici, fisioterapici e di neuromodulazione;

- La ricerca in merito alla CRPS è in continua evoluzione e gli interventi evidence-based di comprovata efficacia sono ad oggi insufficienti.

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