N. 1 - settembre 2020

Cognitive and Physical Rehabilitation of ICU Survivors: results of the RETURN randomized, controlled pilot investigation

Commento all’articolo “Cognitive and physical rehabilitation of intensive care unit survivors: results of the RETURN randomized controlled pilot investigation”, James Jackson, PsyD, EW Ely, MD, MPH, MC Morey, PhD, VM Anderson, MA, CS Siebert, LB Denne, MSW, J Clune, MD, KR Archer, PhD, R Torres, MS, D Janz, MD, E Schiro, BA, J Jones, BA, A Shintani, PhD, B Levine, PhD, BT Pun, MSN, J Thompson, MA, NE Brummel, MD, and H Hoenig, MD

A cura di: Dott.ssa Eleonora Zoccarato
(Fisioterapista, OMPT; Collaboratore alla didattica del Master in Riabilitazione dei Disordini Muscoloscheletrici, Università di Genova)

Milioni di individui sopravvivono all’“acute respiratory distress syndrome” (ARDS) e ad altre forme di malattia importanti dopo il ricovero in terapia intensiva. Queste patologie possono causare importanti deficit cognitivi, fisici e funzionali^1-5. La debolezza fisica viene riferita dai pazienti come debilitazione muscolare e limitazione fisica⁶. Inoltre, è stato messo in evidenza che 7 anni dopo la dimissione, solo il 52% dei sopravvissuti è nelle condizioni di tornare allo stato precedente al ricovero⁷.

In questo studio si ipotizza che l’esercizio aerobico possa migliorare le capacità cognitive e fisiche e che il training funzionale a domicilio possa aumentare l’effetto degli esercizi sulla mobilità e sulla capacità fisica stessa⁸. L’obiettivo dello studio randomizzato è indagare come la riabilitazione a domicilio, attraverso mezzi telematici, possa migliorare le capacità cognitive e funzionali. I pazienti sono stati reclutati al Vanderbilt University Medical Center tra Agosto 2008 e Febbraio 2009. Questi avevano un’età maggiore di 18 anni, parlavano inglese e sono stati selezionati tra coloro che si trovavano nelle “medical intensive care unit” (MICU) e nelle “surgical intensive care unit” (SICU). Sono stati esclusi coloro che hanno rifiutato il consenso al trattamento, quelli inseriti in una casa di riposo o in un centro riabilitativo, coloro che abitano a più di 125 miglia da Nashville, quelli incapaci di deambulare senza assistenza e quelli che non sono in grado di fornire il consenso autonomamente.

Sono stati selezionati 21 pazienti randomizzati in gruppo di intervento e gruppo di controllo.

Il gruppo di intervento ha condotto 12 settimane di riabilitazione a domicilio, con interventi di persona, telefonici e attraverso l’uso di video. Ci sono state 12 sedute di durata pari a 60-75 minuti, 6 di persona per la riabilitazione cognitiva e 6 con mezzi telematici per la riabilitazione fisica e funzionale. Inoltre, i pazienti hanno scritto un diario di lavoro tra le sedute, utile per monitorare la compliance. Gli esercizi si sono divisi in riabilitazione fisica e funzionale. La prima consiste in un’attività fisica che durante le sedute è stata aumentata in modo proporzionale alle abilità del paziente. Gli esercizi sono stati pensati per migliorare la funzione degli arti inferiori e l’endurance ed è stato possibile svolgerli in casa (per esempio alzarsi dalla sedia, fare le scale).  Ci sono state 6 sedute con televideo e 6 telefonate motivazionali. Tra queste il paziente svolgeva gli esercizi in autonomia. La riabilitazione funzionale prevedeva 4 sedute attraverso mezzi telematici con un terapista occupazionale per migliorare le ADL, 4-6 chiamate ed esercizi gestiti autonomamente. Il gruppo di controllo è stato coinvolto in sedute sporadiche di riabilitazione fisica, occupazionale e cure infermieristiche in degenza e a domicilio.

Gli outcome sono stati registrati al momento della dimissione e dopo 3 mesi: il “Tower Test”(TOWER), il “Mini-Mental State Examination” e il “Dysexecutive Questionnaire” per la valutazione cognitiva; il “Timed Up and G0” (TUG) e l’“Activities Balance and Confidence Scale” per la capacità fisica; il “Functional Activities Questionnaire” e il “Katz Activities of Daily Living Scale” per la funzionalità quotidiana.

Lo studio è stato valutato con il RoB (risk-of-bias) ed è emersa una buona qualità metodologica  con un “basso rischio” di BIAS in tutte le voci. Ci sono stati risultati statisticamente significativi nel TOWER con outcome migliori nel gruppo di intervento rispetto al gruppo di controllo (3-months TOWER - Median/IQR - 13.0 [11.5 to 14.0] vs. 7.5 [4.0 to 8.5], adjusted treatment effect 5.0 [95% CI, 2.5 to 7.5], adjusted p<0.01). Un altro risultato statisticamente significativo è stato riscontrato  nel “Functional Activities Questionnaire” con esiti maggiori nel gruppo di intervento (3-month FAQ 1.0 [0.0 – 2.5] vs. 8.0 [6.0 – 11.8], p = 0.04).

Da questo studio è emersa l’utilità della riabilitazione funzionale e cognitiva a domicilio, utilizzando sia mezzi telematici sia sedute con il terapista fisicamente presente. Questi risultati sono interessanti soprattutto se considerati in riferimento al periodo storico attuale, nel quale sono numerosi i pazienti usciti dalla Terapia Intensiva che non hanno le possibilità di eseguire la riabilitazione direttamente nello studio del professionista.

Bibliografia:

1. Angus DC, Carlet J. Surviving intensive care: a report from the 2002 Brussels Roundtable. Intensive Care Med. 2003; 29:368–377. [PubMed: 12536269].
2. Jensen GL, McGee M, Binkley J. Nutrition in the elderly. Gastroenterol Clin North Am. 2001; 30:313–334. [PubMed: 11432294]
3. Iwashyna TJ, Ely EW, Smith DS, et al. Long-term Cognitive Impairment and Functional Disability Among Survivors of Severe Sepsis. JAMA. 2010; 304:1787–1794. [PubMed: 20978258].
4. Cuthbertson BH, Roughton S, Jenkinson D, et al. Quality of life in the five years after intensive care: a cohort study. Crit Care. 2010; 14:R6. [PubMed: 20089197].
5. Schelling G, Stoll C, Haller M, et al. Health-related quality of life and posttraumatic stress disorder in survivors of the acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med. 1998; 26:651– [PubMed: 9559601].
6. Herridge MS, Cheung AM, Tansey CM, et al. One-year outcomes in survivors of the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2003; 348:683– [PubMed: 12594312].
7. Rothenhausler HB, Ehrentraut S, Stoll C, et al. The relationship between cognitive performance and employment and health status in long-term survivors of the acute respiratory distress syndrome: results of an exploratory study. Gen Hosp Psychiatry. 2001; 23:90– [PubMed: 11313077].
8. Gitlin LN, Hauck WW, Dennis MP, et al. Maintenance of effects of the home environmental skillbuilding program for family caregivers and individuals with Alzheimer's disease and related disorders. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2005; 60:368– [PubMed: 15860476].