Newsletter n. 03 - febbraio 2019

Che ruolo giocano gli impairments periferici cervicali nell’emicrania? Tentativi di sotto-categorizzazione ma la strada è ancora lunga…

Commento all’articolo “Stratifying migraine patients based on dynamic pain provocation over the upper cervical spine” di Luedke e May (2017)

A cura di: Dott. Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo. (FT, OMT, Savona; Collaboratore alla didattica del Master in Riabilitazione dei Disordini Muscoloscheletrici, Università degli Studi di Genova; Dottorando di Ricerca in Neuroscienze, Università degli Studi di Genova)

Il ruolo potenziale che i tessuti periferici del rachide cervicale giocano sull’emicrania è sempre più dibattuto nel mondo scientifico^1-4. Questo studio, che fa parte di un più vasto progetto di ricerca⁵, ha valutato la risposta alla palpazione del rachide cervicale superiore in 179 pazienti con emicrania rispetto a un gruppo di 73 soggetti sani. La procedura di valutazione, “in cieco” rispetto al soggetto esaminato, includeva la pressione delle articolazioni C0-C1 e C2-C3 bilateralmente, dei processi spinosi di C2 e C3 e della linea mediana di C1. La risposta del paziente era dicotomica (si/no) all’evocazione del dolore locale e del dolore riferito alla testa durante il mantenimento della pressione per 5 secondi. Dai risultati è emersa una differenza statisticamente significativa tra gli emicranici e i soggetti sani sia per il dolore locale che per il dolore evocato. Nel dettaglio, la dolorabilità locale era percepita dall’89% degli emicranici rispetto al 49% dei controlli sani, mentre il dolore riferito era presente nel 38% degli emicranici contro il 16% dei soggetti sani. Non sono emerse correlazioni significative tra l’età e i risultati dei test effettuati, né correlazioni tra il lato esaminato e quello maggiormente sintomatico: quest’ultimo dato non stupisce dal punto di vista clinico dato che l’emicrania, a differenza ad esempio della cefalea cervicogenica, non si presenta solitamente sempre dallo stesso lato. Va inoltre considerato come dell’80% degli emicranici che presentano dolore locale alla palpazione, solo la metà presenta anche un dolore riferito, pertanto questi pazienti potrebbero essere suddivisi clinicamente in 3 gruppi: pazienti con palpazione negativa, pazienti con dolore locale e pazienti con dolore sia locale che riferito. Sebbene gli autori non abbiano effettuato un’analisi di correlazione fra questi 3 sotto-gruppi e altre caratteristiche cliniche quali la frequenza, la durata e l’intensità degli attacchi, questa sotto-categorizzazione e l’uso di un set di test tra cui l’esame manuale^6-7 andrebbero considerati per i futuri studi al fine di identificare il reale “peso” degli impairment periferici del rachide cervicale nella prognosi e nel trattamento di questi pazienti. Pertanto, rimane ancora lunga la strada per dimostrare il nesso tra rachide cervicale ed emicrania. In attesa di ulteriori prove, rimane fondamentale per il fisioterapista effettuare una corretta diagnosi differenziale e indirizzare il paziente a un centro cefalee per un inquadramento specialistico, se non ancora presente, considerando anche il potenziale ritardo diagnostico e terapeutico^8-9 che si rischia di indurre se il ruolo degli impairment cervicali viene considerato impropriamente.

Rilievi ecografici nella tendinopatia laterale di gomito cronica: c’è correlazione con la clinica e gli impairment sensoriali?

Commento all’articolo Relationship between ultrasound detected tendon abnormalities, and sensory and clinical characteristics in people with chronic lateral epicondilalgia”, Vijayakumar Palaniswamy et al., PLOS one, 2018

A cura di: Dott.Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo.(Fisioterapista, OMPT; Assistente alla didattica del Master in Riabilitazione dei Disordini Muscoloscheletrici, Università degli Studi di Genova), Dott.ssa Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo. (Fisioterapista, OMPT; Assistente alla didattica del Master in Riabilitazione dei Disordini Muscoloscheletrici, Università degli Studi di Genova), Dott. Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo. (Fisioterapista, OMPT; Docente del Master in Riabilitazione dei Disordini Muscoloscheletrici, Università degli Studi di Genova) e Dott. Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo. (Fisioterapista, OMPT; Docente del Master in Riabilitazione dei Disordini Muscoloscheletrici, Università degli Studi di Genova)

Spesso la letteratura si è interrogata su quale potesse essere il collegamento tra gli impairment rilevati dall’esame ecografico e il quadro clinico nelle tendinopatie degli arti^10-11. In tale direzione si è mosso anche lo studio di Palaniswamy et al., ponendosi in primis l’obiettivo di verificare l’eventuale associazione tra impairments strutturali e impairments sensoriali; in secondo luogo esplorare la relazione tra misure strutturali, sensoriali, funzionali e dolore. Per raggiungere gli obiettivi preposti è stato effettuato uno studio cross sectional di correlazione con un campione di 66 pazienti. I soggetti inclusi dovevano avere età compresa tra 18 e 75 anni, diagnosi di tendinopatia laterale di gomito cronica (>6 settimane); il dolore, aggravato dalla palpazione, presa, estensione attiva di polso e/o dita doveva accompagnarsi alla presenza di limitazioni funzionali, utilizzando come cut-off di inclusione un punteggio alla PRTEE (Patient — Rated Tennis Elbow Evaluation) di almeno 20/100. I pazienti con patologie concomitanti o con dolore localizzato nel distretto arto superiore per altre cause accertate sono stati esclusi dallo studio. L’assenza di un gruppo di controllo, la mancanza di cecità nell’esecuzione dei QST nell’analisi statistica e nel reporting rappresentano alcuni dei limiti metodologici dello studio che, sottoposto al critical appraisal mediante Newcastle-Ottawa Assesment scale, ha ottenuto i seguenti punteggi: 3/5 Selection, 1/2 Comparability, 3/3 Outcome. I risultati riportano l’assenza di associazione statisticamente significativa tra età, durata dei sintomi, storia di iniezioni di corticosteroidi e caratteristiche strutturali del tendine e misure della sensibilità. Tuttavia una maggior heat pain treshold risulta essere associata a punteggi maggiori alla PRTEE. L’interpretazione dei risultati conferma l’assenza di correlazione tra impairment strutturali e clinica dimostrata da studi precedenti¹². Queste conclusioni ci allontanano ancora di più dall’uso di classificazioni strutturali e temporali come vie maestre nel clinical reasoning. L’ecografia e l’esame della sensibilità rappresentano strumenti utili per la valutazione di alcuni aspetti inerenti al fenomeno di elaborazione del sintomo, ma non la totalità. Pertanto risulta utile individuare nel singolo paziente quale sia il meccanismo di dolore prevalente ricordandosi che “one size do not fit for all”¹³

Paura del dolore plantare nello scendere dal letto?

Commento all’articolo “The association between pain catastrophising and kinesiophobia with pain and function in people with plantar heel pain” Cotchett et al., 2017

A cura di: Dott. Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo. (Fisioterapista, Collaboratore alla Didattica del Master in Riabilitazione dei Disordini Muscoloscheletrici, Università degli Studi di Genova; Gruppo Arto Inferiore), Dott. Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo. (Fisioterapista, Collaboratore alla Didattica del Master in Riabilitazione dei Disordini Muscoloscheletrici, Università degli Studi di Genova; Gruppo Arto Inferiore), Dott.ssa Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo. (Fisioterapista, Collaboratore alla Didattica del Master in Riabilitazione dei Disordini Muscoloscheletrici, Università degli Studi Genova; Gruppo Arto Inferiore)

Il dolore plantare è una delle più comuni cause di dolore e disabilità nella popolazione generale con una prevalenza compresa tra 3,6 e 6,9%. È caratterizzato da una sintomatologia che aumenta con il carico dopo un periodo di riposo ed è esacerbato da periodi prolungati in stazione eretta e/o cammino. Questo disturbo può essere associato a fattori psicologici^14-15 che possono avere un ruolo importante nella determinazione di una condizione di catastrofizzazione e chinesiofobia (paura del movimento). È di comune riscontro un’associazione tra fattori psicologici e varie problematiche muscolo-scheletriche, tuttavia deve ancora essere stabilito il loro ruolo nei soggetti con dolore plantare. Basandosi su un precedente studio¹⁶ e secondo il Fear Avoidance Model, lo studio vuole valutare se catastrofizzazione e chinesiofobia sono associate a funzione e dolore nei soggetti con questo disturbo. Sono stati presi in considerazione 36 soggetti con dolore plantare da almeno un mese e VAS (Visual Analogic Scale) di almeno 20mm su 100 al primo passo. Le variabili dipendenti prese in considerazione sono: funzionalità, misurata con Foot Health Status Questionnaire (FHSQ) e dolore al primo passo, misurato con VAS. Le variabili predittive sono: età, sesso, altezza, peso, BMI, livello di educazione, durata del dolore, chinesiofobia, misurata con Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK) e catastrofizzazione, misurata con Pain Catastrophising Scale (PCS). Dall’analisi statistica secondo una regressione lineare gerarchica che misura il grado di correlazione tra variabili predittive e variabili dipendenti, è emersa una correlazione diretta e statisticamente significativa tra chinesiofobia e funzione (p= 0.006), tra catastrofizzazione e funzione (p= 0.000) e tra catastrofizzazione e dolore (p= 0.008).

I risultati suggeriscono come la somministrazione precoce di questionari (come TSK e PCS) mirati al riconoscimento tempestivo di fattori psicologici concomitanti nei soggetti con dolore plantare, potrebbe potenzialmente ridurre il rischio di cronicizzazione, rappresentando uno strumento importante nella presa in carico interdisciplinare tra diverse figure professionali.

L’impossibilità di determinare una relazione causale tra fattori psicologici, funzionalità e intensità dei sintomi rappresenta un limite dello studio. Inoltre, fattori affettivi in grado di influenzare questa relazione come ansia, depressione, ipervigilanza, self-efficacy e resilienza non sono stati adeguatamente considerati.

Bibliografia

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2 Bevilaqua-Grossi D, et al. (2009) Cervical mobility in women with migraine. Headache 49:726–731.

3 Calandre EP, et al. (2006) Trigger point evaluation in migraine patients: an indication of peripheral sensitization linked to migraine predisposition? Eur J Neurol 13:244–249.

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5 Luedtke K, Starke W, & May A. (2018). Musculoskeletal dysfunction in migraine patients. Cephalalgia 38(5), 865–875. 

6 Jull G. & Hall T. (2018). Cervical musculoskeletal dysfunction in headache: How should it be defined? Musculoskelet Sci Pract. Dec;38:148-150.

7 Luedtke et al. (2016) International consensus on the most useful physical examination tests used by physiotherapists for patients with headache: A Delphi study. Manual Therapy. Jun;23:17-24.

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10 du Toit, C. et al., 2008. Diagnostic accuracy of power Doppler ultrasound in patients with chronic tennis elbow. British journal of sports medicine, 42(11), pp.872–6.

11  Heales, L.J. et al., 2014. Diagnostic ultrasound imaging for lateral epicondylalgia: A case-control study. Medicine and Science in Sports and Exercise, 46(11), pp.2070–2076.

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13  Coombes BK, Leanne Bisset, PhD,wz and Bill Vicenzino. A 1-Year Prognostic Study of Physical and Psychological Factors. Clin J Pain 2015;31:30–35 Cold Hyperalgesia Associated With Poorer Prognosis in Lateral Epicondylalgia.

14  Cotchett M, Munteanu SE, Landorf KB. Depression, Anxiety, and Stress in People With and Without Plantar Heel Pain. Foot Ankle Int. 2016;37(8):816-821. doi:10.1177/1071100716646630

15  Cotchett MP, Whittaker G, Erbas B. Psychological variables associated with foot function and foot pain in patients with plantar heel pain. Clin Rheumatol. 2015;34(5):957-964. doi:10.1007/s10067-014-2565-7

16 Lentz TA, Sutton Z, Greenberg S, Bishop MD. Pain-related fear contributes to self-reported disability in patients with foot and ankle pathology. Arch Phys Med Rehabil. 2010;91(4):557-561. doi:10.1016/j.apmr.2009.12.010