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Newsletter n. 01 - dicembre 2018

 Riflessioni in tema di Sensibilizzazione Centrale e cervicalgia: sono diverse le risposte a un trattamento multimodale tra soggetti con cervicalgia meccanica e soggetti con disordini da colpo di frusta?

Commento all’articolo “Do Subjects with Whiplash-Associated Disorders Respond Differently in the Short-Term to Manual Therapy and Exercise than Those with Mechanical Neck Pain?” Castaldo M. et al 2017  

A cura di: Dott.ssa Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo. (FT, OMT, Chiavari (GE); Collaboratrice alla didattica del Master in Riabilitazione dei Disordini Muscoloscheletrici, Campus Universitario di Savona)

La letteratura suggerisce che i soggetti con disordini associati a colpo di frusta (WAD) presentano meccanismi di Sensibilizzazione Centrale (SC) quali riduzione delle PPTs (Pressure Pain Thresholds, locale e diffusa) e alterazione della sensibilità termica, che invece sono poco riscontrati in soggetti con cervicalgia di tipo meccanico (MNP). Lo studio di Castaldo et al (2017) ha confrontato l’efficacia a breve termine di un trattamento multimodale-pragmatico (terapia manuale ed esercizio specifico cervicale) su queste due tipologie di pazienti (WAD e MNP). I due gruppi inizialmente mostravano differenze statisticamente significative delle PPTs sul tibiale anteriore (< nel gruppo WAD), della disabilità e dell’ampiezza dell‘area dolorosa (> nel gruppo WAD). Entrambi i gruppi hanno avuto un miglioramento statisticamente significativo di dolore, disabilità e ampiezza dell’area algica con il trattamento ma, sebbene il gruppo MNP abbia avuto un trend di maggior efficacia, la differenza tra i due gruppi non si è mostrata statisticamente significativa. Gli autori sostengono che tale mancanza di significatività possa essere spiegata dalla presenza di intervalli di confidenza che restano al di sotto della significatività clinica, probabilmente a causa della variabilità dei campioni. La SC infatti non è un fenomeno presente/assente, ma può manifestarsi in maniera più o meno preponderante. Un limite risiede nella selezione dei pazienti, che non ha considerato la stadiazione temporale (acuto/cronico) che potrebbe influire sulla variabilità di presentazione di SC e quindi sulla risposta al trattamento. Concordo con gli autori sull’utilità di creare dei sottogruppi di pazienti più omogenei per livello di sensibilizzazione, al fine di evidenziare l‘influenza sugli outcome di elementi clinici e neurofisiologici tipici della SC indipendentemente dall’origine traumatica o meno della cervicalgia. Diversi studi, tra cui uno dello stesso Castaldo, hanno infatti mostrato come maggiori livelli di dolore, disabilità e riduzione delle PPTs siano correlati tra loro e con la presenza di trigger point attivi sul trapezio superiore, indipendentemente dall’origine della cervicalgia. Altro elemento su cui porre l’attenzione è la capacità del trattamento di migliorare gli outcome clinici ma non quelli neurofisiologici in nessuno dei campioni. Sebbene un recente studio mostri che l’anestetizzazione dei trigger point attivi sul trapezio superiore produca un aumento immediato delle PPTs, il trattamento manuale non sembra ottenere lo stesso effetto. Si conferma però quanto già noto: la gestione dei pazienti con SC richiede approcci specifici per ridurre l’ipersensibilità centrale. Ciò richiama alle Linee Guida che suggeriscono di includere nell’approccio multimodale del paziente con cervicalgia l’educazione come elemento di base.

 

Subacromial pain syndrome: quali correlazioni tra imaging e quadro clinico?

Commento all’articolo “Shoulder MRI features with clinical correlations in subacromial pain syndrome: a cross-sectional and prognostic study.” Kvalvaag E, Anvar M, Karlberg AC, Brox JI, Engebretsen KB, Soberg HL, Juel NG, Bautz-Holter E, Sandvik L, Roe C,2017

A cura di: Dott.ssa Teresa Maria Latini (Fisioterapista, OMPT; Assistente alla didattica Master Riabilitazione dei Disordini Muscoloscheletrici, Università degli studi di Genova), Dott. Simone Miele (Fisioterapista, OMPT; Docente del Master in Riabilitazione dei Disordini Muscoloscheletrici, Università degli studi di Genova) e Dott. Diego Ristori (Fisioterapista, OMPT; Docente del Master in Riabilitazione dei Disordini Muscoloscheletrici, Università degli studi di Genova)

Lo studio di Kvalvaag si pone tre obiettivi: valutare la presenza di cambiamenti strutturali nelle RM in pazienti affetti subacromial pain syndrome, definire in che misura possano essere associati con i sintomi e se possano essere considerati fattori predittivi del recupero funzionale a seguito di trattamento. Il disegno di studio è osservazionale prospettico con follow-up a un anno. I soggetti sono stati reclutati all’interno di un RCT1. I criteri di inclusione erano dolore da almeno tre mesi, la presenza di dolore a uno dei due test isometrici (abduzione o rotazione esterna) e un normale PROM della gleno-omerale. Sono stati esclusi individui con diagnosi di dolore specifico, reumatologiche e precedenti interventi chirurgici. La valutazione alla baseline comprendeva una risonanza magnetica (MR total score: 0-5; a seconda nel numero di cambiamenti strutturali — endinosi, borsiti etc), SPADI score (due sottoscale: dolore e funzione) ed esame clinico, mentre al follow-up esclusivamente SPADI score. Dai risultati si evidenzia l’associazione tra i cambiamenti nello SPADI score alla baseline e a un anno con MR total score, con un decorso meno favorevole per i pazienti con maggiore MR total score, la presenza di tendinosi e borsite alla RM alla baseline. Precedenti studi non mostrano correlazione tra dolore alla spalla e MRI findings: cambiamenti degenerativi sono infatti presenti anche in individui asintomatici2-5. Tuttavia la questione è controversa: altri lavori sostengono che la gravità e la numerosità dei cambiamenti strutturali potrebbe essere correlata con la sintomatologia e un decorso meno favorevole6.6-8. Gli stessi autori raccomandano cautela nell’interpretazione. Sebbene lo studio riporti una buona qualità metodologica al critical appraisal (NOS — adapted for cross-sectional studies 9-11 — 4/5 Selection, 2/2 Comparability, 3/3 Outcome), il disegno presenta dei limiti intrinseci e leggendo sorgono spontanee alcune domande. La mancata validazione del MR total score, ad esempio, può porre il dubbio sulla validità dei risultati? E l’assenza di RM al follow-up? Essendo il dolore una esperienza soggettiva12, la non cecità dei pazienti ai referti della risonanza avrebbe potuto influire sulla percezione dei sintomi? E la diagnosi? Basta un dolore a un test isometrico per etichettare il paziente con una diagnosi basata su connotati anatomici13-14, considerata la scarsa validità dei test presenti?15-17

Alla luce di queste evidenze, non potrebbe essere più utile clinicamente e per i bisogni del nostro paziente focalizzarsi su un symptoms-based model coerente con l’approccio bio-psicosociale18 che indaghi aspettative, credenze del paziente e il meccanismo prevalente di dolore?

 

La Realtà Virtuale come nuovo tool per la gestione del dolore cronico

Commento all’articolo “Virtual Reality for Persistent Pain: A New Direction for Behavioral Pain Management” Keefe FJ et al. 2012

A cura di: Dott. Marcello Girardini (Fisioterapista; Docente, Università degli Studi di Genova) e Dott. Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo. (Fisioterapista; Collaboratore alla didattica, Università degli Studi di Genova)

Recentemente la tecnologia ha introdotto nuove modalità di gestione nel trattamento di varie patologie. Tra queste la Realtà Virtuale (RV) sta evidenziando la sua efficacia come possibile strumento per la gestione del dolore acuto e in particolare del dolore cronico.

L’articolo di Keefe et al.19 espone un’interessante ovierview sull’utilizzo di questa metodica nella gestione del dolore acuto e cronico. In particolare, l’utilizzo della RV ha mostrato risultati promettenti nel dolore acuto in problematiche quali le medicazioni da ustione, traumi contusivi o dolori dentali. Il razionale secondo cui la RV può aiutare nella gestione del dolore acuto si basa sull’assunto di distogliere l’attenzione del paziente dalla percezione di stimoli nocicettivi, in quanto la percezione del dolore richiede attenzione. La RV tende a guidare l’attenzione del paziente verso il mondo virtuale, diminuendo l’attenzione sugli stimoli nocicettivi afferenti. Potenzialmente la RV potrebbe essere utile come strumento nella gestione del dolore cronico dato che molti altri metodi di distrazione, come quella visiva, tattile e uditiva, fanno parte di molti protocolli di terapia cognitivo-comportamentali. Per questi motivi, il valore aggiunto della RV può esprimersi in quei soggetti che hanno difficoltà a distogliere la loro attenzione dal dolore attuale. Aumentando il senso di immersione in un ambiente altamente coinvolgente, la RV incrementa la fiducia nel movimento. Inoltre come dimostrato da Won20 è possibile alterare i movimenti all’interno del mondo virtuale in modo da rendere un piccolo movimento nel mondo reale un grande movimento in quello digitale e/o viceversa. Questa modalità può rendere il soggetto più fiducioso e libero di muoversi senza dolore. In alcuni studi è risultata utile anche nella gestione di pazienti con dolore all’arto fantasma riproducendo l’arto nell’ambiente virtuale e altri successi sembrano arrivare da lavori su soggetti con fibromialgia21-22. Viene inoltre sottolineato come l’utilizzo della RV, in associazione a una terapia comportamentale come l’ipnosi, abbia dato risultati incoraggianti in soggetti con dolore neuropatico cronico o con ustioni. Nello specifico, l’utilizzo della RV ha permesso di ridurre l’assunzione di farmaci oppiacei e la percezione del dolore del 50%. La principale limitazione, riguardante la durata degli effetti positivi ottenuti, è che dopo un mese dal termine del trattamento i soggetti sono tornati ai loro livelli di percezione pre-intervento. Nonostante la RV sia potenzialmente utile nella gestione del dolore cronico, al momento tali risultati sono ancora in fase embrionale e sono necessari ulteriori studi di elevata qualità metodologica per confermare l'utilità di questi approcci innovativi.

Bibliografia

1 Kvalvaag E, Brox JI, Engebretsen KB, Soberg HL, Juel NG, Bautz-Holter E, Sandvik L, Roe C. Effectiveness of radial extracorporeal shock wave therapy (rESWT) when combined with supervised exercises in patients with subacromial shoulder pain: a double-masked, randomized, sham-controlled trial. Am J Sports Med. 2017:363546517707505

2 Miniaci A, Mascia AT, Salonen DC, Becker EJ. Magnetic resonance imaging of the shoulder in asymptomatic professional baseball pitchers. Am J Sports Med. 2002;30(1):66–73. doi: 10.1177/03635465020300012501

3 Reilly P, Macleod I, Macfarlane R, Windley J, Emery RJ. Dead men and radiologists don't lie: a review of cadaveric and radiological studies of rotator cuff tear prevalence. Ann R Coll Surg Engl. 2006;88(2):116–121. doi: 10.1308/003588406X94968

4 Lenza M, Buchbinder R, Takwoingi Y, Johnston RV, Hanchard NC, Faloppa F. Magnetic resonance imaging, magnetic resonance arthrography and ultrasonography for assessing rotator cuff tears in people with shoulder pain for whom surgery is being considered. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Sep 24;(9):CD009020. doi: 10.1002/14651858.CD009020.pub2

5 Dunn WR, Kuhn JE, Sanders R, An Q, Baumgarten KM, Bishop JY, Brophy RH, Carey JL, Harrell F, Holloway BG, Jones GL, Ma CB, Marx RG, McCarty EC, Poddar SK, Smith MV, Spencer EE, Vidal AF, Wolf BR, Wright RW; MOON Shoulder Group. 2013 Neer Award: predictors of failure of nonoperative treatment of chronic, symptomatic, full-thickness rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg. 2016 Aug;25(8):1303-11. doi: 10.1016/j.jse.2016.04.030.

6 Ardic F, Kahraman Y, Kacar M, Kahraman MC, Findikoglu G, Yorgancioglu ZR. Shoulder impingement syndrome: relationships between clinical, functional, and radiologic findings. Am J Phys Med Rehabil. 2006;85(1):53–60. doi: 10.1097/01.phm.0000179518.85484.53

7 Ertan S, Ayhan E, Guven MF, Kesmezacar H, Akgun K, Babacan M. Medium-term natural history of subacromial impingement syndrome. J Shoulder Elb Surg. 2015;24(10):1512–1518. doi: 10.1016/j.jse.2015.06.007

8 Hambly N, Fitzpatrick P, MacMahon P, Eustace S. Rotator cuff impingement: correlation between findings on MRI and outcome after fluoroscopically guided subacromial bursography and steroid injection. AJR Am J Roentgenol. 2007;189(5):1179–1184. doi: 10.2214/AJR.07.2421.

9  Wells GA, Shea B, O'Connell D, Peterson J, Welch V, Losos M, Tugwell P, The Newcastle-Ottawa Scale (NOS) for assessing the quality of nonrandomised studies in meta-analyses http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.asp

10 Herzog R, Álvarez-Pasquin MJ, Díaz C, Del Barrio JL, Estrada JM, Gil Á Are healthcare workers' intentions to vaccinate related to their knowledge, beliefs and attitudes? A systematic review BMC Public Health. 2013 Feb 19;13:154. doi: 10.1186/1471-2458-13-154.

11 Modesti PA, Reboldi G, Cappuccio FP, et al. Panethnic Differences in Blood Pressure in Europe: A  Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2016;11(1):e0147601. Published 2016 Jan 25. doi:10.1371/journal.pone.0147601

12 http://www.iasp-pain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber/=1698

13 Smart Km, Blake C, Staines A, Doody C, The Discriminative Validity of “Nociceptive,” “Peripheral Neuropathic,” and “Central Sensitization” as Mechanisms-based Classifications of Musculoskeletal Pain Clin J Pain 2011; 27:8,

14 Nijs J, Van Houdenhove B, Oostendorp R A.B.  Recognition of central sensitization in patients with musculoskeletal pain: Application of pain neurophysiology in manual therapy practice Manual Therapy 2010;15:135–1

15 Schellingerhout JM, Verhagen AP, Thomas S, Koes BW. Lack of uniformity in diagnostic labeling of shoulder pain: time for a different approach. Man Ther. 2008;13:478–83

16 Littlewood C, Cools AMJ. Scapular dyskinesis and shoulder pain: the devil is in the detail. Br J Sports Med. 2018;52:72–3.

17 Lewis J. The end of an era? J Orthop Sports Phys Ther. 2018;48:127–9

18 Ristori D, Miele S, Rossettini G, Monaldi E, Arceri D, Testa M. Towards an integrated clinical framework for patient with shoulder pain. Arch Physiother. 2018 May 30;8:7. doi: 10.1186/s40945-018-0050-3. eCollection 2018

19 Kefeee, «Virtual reality for persistent pain: a new direction for behavioral pain management.,» Pain, vol. 153, n. 11, pp. 2163-6, 2012.

20 Won, «Immersive Virtual Reality for Pediatric Pain.,» Children, vol. 23, n. 4, p. E54, 2017.

21 Cole, «Exploratory findings with virtual reality for phantom limb pain; from stump motion to agency and analgesia.,» Disabil Rehabil., vol. 31, p. 846–854, 2009.

22 R. &. Seckel, «Using mirror visual feedback and virtual reality to treat fibromyalgia.,» Med Hypotheses, vol. 75, p. 495–496, 2010.

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