Newsletter n. 05 - maggio 2019

Esercizio in presenza di dolore. Un nuovo paradigma nel trattamento del dolore muscoloscheletrico?

Commento all’articolo "Musculoskeletal pain and exercise-challenging existing paradigms and introducing new”, Smith B.E., Hendrick P., Bateman M., Holden S., Littlewood C., Smith T.O., Logan P.

A cura di: Dott. Andrea Dell’Isola (PhD, PT; Ricercatore post doc presso l’Università di Lund, Svezia; Assistente alla didattica, Master in Riabilitazione dei Disordini Muscoloscheletrici, Università degli Studi di Genova)

L’esercizio terapeutico è parte fondamentale del trattamento nei pazienti che soffrono di disordini muscoloscheletrici. Storicamente i clinici suggerivano di eseguire l’esercizio in assenza di dolore. Tuttavia, il passaggio a un modello biopsicosociale ha fatto si che questo paradigma venisse messo in discussione; il dolore infatti non rappresenta una misura del danno tissutale. Una recente revisione sistematica con meta-analisi ha mostrato come, nonostante la differenza non fosse clinicamente significativa, pazienti cronici che svolgono esercizi in presenza di dolore tendono a migliorare maggiormente rispetto a pazienti che svolgono esercizi privi di dolore. Smith et al hanno analizzato in una recente revisione narrativa i meccanismi che possono favorire questa modalità di esercizio definito esercizio doloroso. Il primo aspetto preso in considerazione é il processo di apprendimento collegato all’esercizio doloroso. Nei disturbi cronici, il sistema nervoso centrale (SNC) acquisisce memorie maladattive che associano il movimento e il carico al dolore. L’esercizio doloroso ha il potenziale di minare le convinzioni del paziente riguardo questa associazione, permettendo la rein-troduzione di movimenti precedentemente evitati. É quindi importante che il movimento venga concettualizzato come sicuro e non pericoloso, agendo anche su fattori di contesto tra cui la comu-nicazione con il paziente stesso.
Altro fattore considerato è l’azione che l’esercizio ha sui meccanismi centrali di modulazione del dolore. Sembrerebbe che il maggior carico associato a esercizi dolorosi stimoli maggiormente l’ipotalamo e la ghiandola pituitaria, aumentando così l’attivazione del sistema oppioide-endogeno con conseguente riduzione del dolore.
Infine, l’esercizio doloroso sembra avere effetti che si estendono al di là della sfera emozionale e dell'inibizione endogena del dolore. La riduzione di meccanismi di evitamento generata dall’esercizio doloroso riduce l’attivazione dell’amigdala la quale proietta su aree del cervello che sono responsabili di risposte neuro-immuno-endocrine che danno inizio a processi infiammatori. L’esercizio doloroso ha quindi il potenziale di ridurre l’attivazione di questi meccanismi e conse-guentemente il dolore. L’esercizio doloroso sembra perciò avere chiari vantaggi rispetto all’ esercizio non doloroso. Però, va considerato che i meccanismi sopracitati sono presenti in parte in entrambe le tipologie di esercizio. Questo potrebbe spiegare la mancanza di differenza clinicamente rilevante negli outcome tra esercizio doloroso e non. Tuttavia, é importante che la presenza di dolore durante l’esecuzione di esercizi appositamente prescritti, venga percepita come sicura sia dai clinici che dai pazienti così che questo cambio di paradigma possa costituire un ulteriore strumento per migliorare la qualità di vita dei pazienti.

Manipolazioni toraciche e shoulder pain: quali sono i meccanismi alla base della loro efficacia?

Commento all’articolo “Thoracic manual therapy is not more effective than placebo thoracic manual therapy in patients with shoulder dysfunctions : A systematic review with meta-analysis”, Bizzarri P., Buzzatti L., Cattrysse E., Scafoglieri A. (2018)

A cura di: Dott. Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo. (Fisioterapista BSc, OMPT; Collaboratore alla didattica, Master in Riabilitazione dei Disordini Muscoloscheletrici, Università degli Studi di Genova)

L’obiettivo di questa revisione sistematica è verificare l’efficacia della terapia manuale toracica rispetto a manovre “sham” nelle problematiche della spalla. Come informazioni di background sappiamo che la tendinopatia della cuffia dei rotatori e l’impingement subacromiale costituiscono le diagnosi più comuni nei soggetti con dolore alla spalla e vengono eseguite tramite l’utilizzo di test clinici che, però, hanno dimostrato bassi livelli di specificità nel poter identificare tali disordini.^1-2 Unitamente alla scarsa affidabilità dell’imaging che evidenzia poca correlazione tra anomalie strutturali e sintomi lamentati, questo ha portato gli autori a scegliere di comprendere nel disegno di studi un’ampia popolazione di soggetti senza criteri di inclusione restrittivi circa modalità di valutazione e criteri diagnostici. Tale revisione mostra evidenze di qualità bassa, secondo il Risk of Bias, riguardo alla non superiorità di una singola sessione di terapia manuale toracica rispetto a un trattamento placebo nell’immediato post trattamento. Nonostante la valutazione qualitativa degli studi inclusi, possiamo ragionare sui risultati di questo lavoro: inoltre, gli effetti aspecifici della terapia manuale sono già stati indagati in precedenza da molti autori.^3–4 Il razionale dietro al potenziale effetto della terapia manuale si basa sul concetto di “interdipendenza regionale”⁵ ed è certamente legato a un concetto biomeccanico che da solo non è in grado di spiegare gli effetti della terapia manuale, ma si arricchisce di quei meccanismi di tipo neurofisiologico che coinvolgono il Sistema Nervoso Autonomo, le vie di modulazione endogene del dolore e i meccanismi legati al placebo.^3–6 Infatti, è stato dimostrato come il placebo possa produrre un significativo effetto ipoalgesico e come le credenze e le aspettative del terapista e del paziente possano modulare gli outcome, così come il contatto fisico paziente-terapista.^7,8

È chiaro quindi che ad oggi non si possa ancora dire con certezza quali siano i veri meccanismi legati all’efficacia della terapia manuale spinale su pazienti con problematiche alla spalla, seppur le evidenze in nostro possesso suggeriscano come probabilmente gli effetti siano dovuti a una abbondante quota di effetto placebo.^9–10 Inoltre, sappiamo come la gestione dei pazienti muscoloscheletrici non possa essere limitata all’erogazione di una singola tecnica, data la natura multidimensionale di tali disturbi: ne deriva che la scelta terapeutica verrà effettuata secondo l’ottica della Evidence Based Practice (EBP), sapendo che l’erogazione di una tecnica come la manipolazione vertebrale potrebbe non essere indicata in determinate tipologie di pazienti (effetto nocebo).¹¹

L’esercizio doloroso come strumento per ridurre il dolore

Commento all’articolo: “Should exercises be painful in the management of chronic musculoskeletal pain? A systematic review and meta-analysis”, B.E. Smith, P. Hendrick, T.O. Smith, M. Bateman, F. Moffatt, M.S. Rathleff, J. Selfe, Pip Logan

A cura di: Dott. Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo. (Master in Riabilitazione dei Disordini Muscoloscheletrici, Campus Universitario di Savona, Università degli Studi di Genova)

La revisione sistematica di Smith e colleghi¹² ha come obiettivo valutare l’efficacia dell’esercizio doloroso confrontato con l’esercizio non doloroso (pain-free) nel trattamento delle problematiche muscolo-scheletriche croniche. Il presupposto teorico alla base della somministrazione di un piano di esercizio terapeutico doloroso è che il dolore non rifletta necessariamente un danno tissutale¹³. Infatti, vi sono prove crescenti in letteratura che confermano come il dolore possa essere mediato e modulato anche da altri fattori, tra cui quelli psicosociali, che possono avere un ruolo fondamentale nello sviluppo e nella cronicizzazione della condizione dolorosa. ¹⁴

Una delle ipotesi nate da queste teorie è che l’esercizio terapeutico possa facilitare la ri-concettualizzazione del dolore, avendo un effetto sulla componente psicosociale.

Le conclusioni della revisione affermano che programmi basati su esercizi dolorosi rispetto a programmi pain-free producono un piccolo, ma significativo miglioramento del dolore nel breve termine in casi di dolore muscolo-scheletrico cronico. Invece, nel medio e nel lungo termine non sono emerse sostanziali differenze tra le due tipologie di esercizio. ¹⁵

Sebbene la qualità dei singoli studi risulti relativamente alta secondo il Cochrane Risk of Bias, la revisione è caratterizzata da diversi limiti. Infatti, nonostante gli autori affermino che gli studi inclusi sono definiti da una bassa eterogeneità, sono presenti differenze concrete tra gli articoli riguardo la patologia muscoloscheletrica presa in esame, la tipologia di esercizio scelto come controllo e soprattutto la modalità con cui l’esercizio doloroso veniva presentato al paziente.

Secondo studi recenti, esso dovrebbe infatti essere accompagnato da una specifica educazione e associato a “safety cues”. Queste ultime consistono in rassicurazioni fornite al paziente per ri-concettualizzare le credenze errate riguardo al dolore e incoraggiare la prosecuzione dell’esercizio stesso nonostante la presenza di dolore.¹⁶ Invece, tra gli RCTs inclusi nella revisione in nessun caso l’esercizio doloroso è stato somministrato seguendo tali principi. Alla luce di questa riflessione, potremmo ipotizzare che la riduzione del dolore rilevata esclusivamente nel breve termine dipenda dall’azione di fattori psicosociali ritenuti responsabili del mantenimento della sintomatologia a lungo termine. In assenza di studi che indaghino la relazione tra esercizio terapeutico doloroso e fattori psicosociali, tali considerazioni rappresentano solo delle ipotesi.

Obiettivo della ricerca futura sarà quindi indagare se l’esercizio doloroso, combinato con un’adeguata educazione e safety cues, possa modificare alcuni fattori di natura psicosociale e avere così un effetto più consistente sulle condizioni muscoloscheletriche croniche.

Segui il coniglio bianco…

Commento all’articolo "The efficacy of pain neuroscience education on musculoskeletal pain: A systematic review of the literature”, Louw A., Zimney K., Puentedura E.J., Diener I.

A cura di: Dott.ssa Federica Pagani (PT BSc, OMPT; Orthopaedic Manipulative Physical Therapist, Master in Riabilitazione dei Disordini Muscoloscheletrici, Università degli Studi di Genova, Campus di Savona; Laurea in Fisioterapia, Università degli Studi di Parma; Laurea in Filosofia, Università degli Studi di Milano; Assistente alla didattica Distretto Toraco-Lombo-Pelvico Master in Riabilitazione dei Disordini Muscoloscheletrici, Università degli Studi di Genova, Campus di Savona; Fisioterapista libera professionista, provincia di Piacenza)

“Alice cominciava a sentirsi assai stanca di sedere sul poggetto accanto a sua sorella, senza far niente: aveva una o due volte data un'occhiata al libro che la sorella stava leggendo, ma non v'erano né dialoghi né figure,  e a che serve un libro, pensò Alice, — senza dialoghi né figure? E si domandava alla meglio [...] se per il piacere di fare una ghirlanda di margherite mettesse conto di levarsi a raccogliere i fiori, quand'ecco un coniglio bianco dagli occhi rosei passarle accanto, quasi sfiorandola. Non c'era troppo da meravigliarsene, né Alice pensò che fosse troppo strano sentir parlare il Coniglio,il quale diceva fra se: «Oimè! oimè! ho fatto tardi!» [...]: ma quando il Coniglio trasse un orologio dal taschino della sottoveste e lo consultò, e si mise a scappare, Alice saltò in piedi pensando di non aver mai visto un coniglio con la sottoveste e il taschino, né con un orologio da cavar fuori, e, ardente di curiosità, traversò il campo correndogli appresso e arrivò appena in tempo per vederlo entrare in una spaziosa conigliera sotto la siepe. Un istante dopo, Alice scivolava giù correndogli appresso, senza pensare a come avrebbe fatto poi per uscirne.”

La Pain Neuroscience Education (PNE)¹⁷ è un nuovo modello educativo di insegnamento della biologia e della neurofisiologia del dolore che ha il merito di spostare il focus della spiegazione del dolore dalle strutture anatomiche¹⁸. La PNE si distingue, infatti, dai modelli educativi tradizionali, invece troppo concentrati sull’educazione biomedica e focalizzati sull’anatomia, sulla biomeccanica, sulla patoanatomia ^19-20 con il rischio di incrementare le paure, l’ansia e lo stress dei pazienti²¹. La revisione sistematica di Louw et al. si propone di indagare l’efficacia clinica della PNE, analizzando 13 RCTs aventi per oggetto esseri umani affetti da dolore muscoloscheletrico e trattati con PNE combinata o meno con altri trattamenti. Sulla base della PEDro Scale, tutti gli studi dimostrano una buona qualità metodologica.

I risultati presentano forti evidenze che la PNE, utilizzata nel dolore muscoloscheletrico migliori effettivamente l’intensità e la conoscenza del dolore, la disabilità, la catastrofizzazione e la paura—evitamento, gli atteggiamenti e i comportamenti relativi al dolore e favorisca l’incremento dell’attività fisica nonché la riduzione del ricorso alla sanità. Relativamente alla metodologia, un limite del paper è l’eterogeneità degli studi circa le popolazioni di pazienti incluse e la tipologia di intervento erogato. Per quanto riguarda il critical appraisal, inoltre, la PEDro Scale non è in grado di mostrare le specifiche criticità di ogni studio come potrebbe invece fare la Risk of Bias Tool della Cochrane Collaboration. Analizzando le conquiste cliniche derivanti dal paper, dalla revisione emerge che la PNE produce maggiori effetti sulla riduzione del dolore se combinata con esercizio fisico e/o terapia manuale. Ciò contribuisce a sfatare il mito della contrapposizione tra PNE e altri approcci o la concezione della PNE come “hands-off”.

Inoltre, essendo la PNE risultata utile nei disordini muscoloscheletrici per la riduzione degli impairments e del ricorso alla sanità, è opportuno auspicare a un suo doveroso inserimento nelle sedute di fisioterapia in vista di un beneficio per i pazienti in termini di dolore e disabilità e per il sistema sanitario nazionale in termini di riduzione della spesa pubblica.

L’ultima riflessione riguarda la necessità di considerare sempre il paziente in un’ottica ICF: infatti, se l’educazione alla neurofisiologia del dolore dà, nel campo dei disordini muscoloscheletrici, benefici tangibili in termini di dolore, disabilità e fattori psicosociali, ne consegue che nessun disturbo muscoloscheletrico può più essere visto come meramente strutturale o patoanatomico, ma va sempre considerato come un complesso problema multifattoriale che coinvolge, oltre all’anatomia, anche aspetti psicosociali, comportamenti e fattori di contesto.

L’utilizzo della PNE nel trattamento del dolore muscoloscheletrico, dunque, potrebbe aprire nuovi scenari, proprio come era successo ad Alice seguendo il bianconiglio…

Bibliografia

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11 Rossettini, G., Carlino, E., & Testa, M. (2018). Clinical relevance of contextual factors as triggers of placebo and nocebo effects in musculoskeletal pain. BMC Musculoskeletal Disorders, 19.

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15 Smith BE, Hendrick P, Smith TO, Bateman M, Moffatt F, Rathleff MS, et al. Should exercises be painful in the management of chronic musculoskeletal pain? A systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. dicembre 2017;51(23):1679–87.

16 Smith BE, Hendrick P, Bateman M, Holden S, Littlewood C, Smith TO, et al. Musculoskeletal pain and exercise—challenging existing paradigms and introducing new. Br J Sports Med. 20 giugno 2018;bjsports-2017-098983.

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21 Poiraudeau S, Rannou F, Baron G, Le Henanff A, Coudeyre E, Rozenberg S, Huas D, Martineau C, Jolivet-Landreau I, Garcia-Mace J. Fear-avoidance beliefs about back pain in patients with subacute low back pain. Pain. 2006;124: 305–311.