Newsletter n. 02 - gennaio 2019

Cefalea Muscolo-Tensiva (TTH) e Sensibilizzazione Centrale: è possibile identificare una Clinical Prediction Rule in grado di discriminare soggetti con TTH associata a fenomeni di Sensibilizzazione Centrale

Commento all’articolo “Identification of Subgroups of Patients with Tension Type Headache with Higher Widespread Pressure Pain Hyperalgesia” Fernández-de-las-Peñas C. et al. 2017

A cura di: Dott.ssa Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo. (FT, OMT, Chiavari (GE); Collaboratrice alla didattica del Master in Riabilitazione dei Disordini Muscoloscheletrici, Campus Universitario di Savona) e Dott. Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo. (FT, OMPT, Foligno (PG); Collaboratore alla didattica del Master in Riabilitazione dei Disordini Muscoloscheletrici, Università degli Studi di Genova)

La letteratura sembra concordare sulla possibile co-esistenza di processi di Sensibilizzazione Centrale (SC), come ad esempio una riduzione delle PPTs (Pressure Pain Thresholds locale e diffusa), in soggetti affetti da cefalea e sul fatto che tali meccanismi giochino un importante ruolo nella cronicizzazione del disturbo. Lo studio di Fernández-de-las-Peñas et al (2017), riprendendo una Clinical Prediction Rule (CPR) dello stesso autore precedentemente utilizzata per identificare i pazienti con TTH più responsivi nel breve termine al trattamento dei Trigger Point (TP), ha cercato di verificare se questa fosse utile anche a individuare i soggetti con TTH che presentano processi di SC. Il campione include soggetti con TTH suddivisi in due gruppi in base alla positività alla CPR (almeno 3 dei 4 parametri): frequenza della cefalea < 5.5 giorni/settimana, durata cefalea < 8.5 h/die, dolore fisico < 47/100 e vitalità < 47.5/100 (domini SF-36). È emerso che la positività alla CPR è associata a una riduzione bilaterale delle PPTs locale e diffusa, un maggiore stato ansioso e una ridotta qualità della vita. Inoltre, l’analisi dei dati ha mostrato che la riduzione delle PPTs è significativamente correlata con una minore durata e frequenza degli attacchi e allo stesso tempo con una maggiore storia pregressa di TTH. Da ciò si evince che clinicamente, al fine di identificare i pazienti con TTH e SC, sembra importante considerare non soltanto la frequenza degli attacchi di cefalea ma anche indagare la durata pregressa del disturbo. Nonostante lo studio presenti alcuni limiti relativi alla validità esterna e richieda ulteriori ricerche per approfondire i meccanismi di SC nella TTH, non limitandosi soltanto allo stimolo pressorio ma includendo anche altre tipologie di sensibilità (es. termica), concordo con gli autori sull’importanza dei risultati emersi, in quanto forniscono ulteriori indicazioni per individuare una tipologia di pazienti che, in virtù della presenza di SC e di un maggiore stato ansioso, potrebbero sviluppare una prognosi peggiore. Un’ultima considerazione va fatta sull’apparente controsenso che emerge: i soggetti positivi alla CPR, e quindi più responsivi al trattamento manuale dei TP, presentano meccanismi di SC solitamente correlati a outcome peggiori. La spiegazione potrebbe risiedere nel fatto che, come mostrato in diversi studi, i soggetti con SC presentano più frequentemente TP attivi, perciò una loro disattivazione temporanea potrebbe generare un miglioramento della cefalea nel breve termine. Altresì non ci sono sufficienti informazioni per trarre conclusioni certe in merito alla riduzione dei meccanismi di sensibilizzazione, ribadendo così la necessità di un approccio più complesso per la gestione di questi pazienti.

Cognitive functional therapy: una strategia di approccio multidimensionale al dolore muscoloscheletrico?

Commento all’articolo “Cognitive Functional Therapy: An Integrated Behavioral Approach for the Targeted Management of Disabling Low Back Pain” Peter B O’Sullivan,  J P Caneiro, Mary O’Keeffe, Anne Smith, Wim Dankaerts, Kjartan Fersum, Kieran O’Sullivan

A cura di: Dott. Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo. (Collaboratore alla didattica, Master in Riabilitazione dei Disordini Muscoloscheletrici, Campus Universitario di Savona, Università degli Studi di Genova)

Il presente paper, è una “perspective”, ossia un articolo scientifico che discute l’approccio a un problema comune (Chronic Low back pain — CCLBP), attraverso strategie cliniche (prospettive) non ancora indagate a pieno dalla comunità scientifica. Nel caso specifico, oggetto della trattazione è la Terapia cognitivo funzionale (CFT). La CFT viene definita dagli autori come una strategia terapeutica individualizzata e flessibile, che si propone per mezzo del ragionamento clinico di identificare gli obiettivi chiave nella gestione del paziente affetto da CLBP, esplorandone a pieno la natura multidimensionale ed evitando di etichettare il paziente con rigide sottoclassificazioni. La proposta di presa in carico si compone di tre fasi principali. Nella prima, “Making sense of pain”, l’educazione al dolore si integra con lo strumento clinico dell’esperimento comportamentale al fine di disattendere credenze errate o disincentivare comportamenti maladattativi. Il piano riabilitativo prevede poi una “esposizione graduale al movimento” che ponga maggiore enfasi sulle strategie di controllo del dolore all’interno dei movimenti funzionali rispetto alla componente puramente kinesiologica. Nell’ultima fase, non si propone solamente una ripresa dell’attività fisica e un ricondizionamento generale, ma un vero e proprio “cambiamento dello stile di vita” che abbia le basi nell’esperienza riabilitativa e che da essa stessa venga indotto.

Per padroneggiare la CFT è richiesto un ragionamento clinico competente e conoscenze approfondite della neurofisiologia del dolore al fine di effettuare un corretto triage diagnostico e inquadrare il paziente secondo i principi del modello biopsicosociale. Sono necessarie abilità osservazionali per individuare le strategie di compenso e abilità manuali per guidare gli esperimenti comportamentali. Il clinico deve dimostrare infine capacità comunicative avanzate per stabilire una solida alleanza terapeutica e promuovere una self efficacy adeguata. Tutto ciò può sembrare scoraggiante per i terapisti formati primariamente a considerare aspetti pato-anatomici e abituati a erogare prevalentemente trattamenti passivi. Le principali barriere all’utilizzo della CFT, infatti, risiedono proprio nel senso di competenza e fiducia del fisioterapista nella gestione dei fattori psicosociali.

In definitiva, lo shift che ci si propone di indurre nel paziente deve avvenire in prima battuta nel terapista, nell’accantonare terapie di stampo esclusivamente passivo e modalità di ragionamento clinico ancorate a classificazioni unidimensionali. Solamente i risultati della ricerca sperimentale sapranno dire in futuro se questa sia una direzione giusta nel trattamento del CLBP e se vi possa essere una trasferibilità dell’approccio ad altri disordini muscoloscheletrici¹.

Il valore prognostico delle strategie di coping in pazienti con dolore cronico e osteoartrosi di ginocchio

Commento all’articolo “Prognostic value of coping strategies in a community-based sample of persons with chronic symptomatic knee osteoarthritis” K.N. Alschuler et al. 2013

A cura di: Dott.ssaQuesto indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo. (FT, OMT, Cittadella (PD); Collaboratrice alla didattica del Master in Riabilitazione dei Disordini Muscoloscheletrici, Campus Universitario di Savona) e Dott. Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo. (FT, OMT, Pisa; Collaboratore alla didattica del Master in Riabilitazione dei Disordini Muscoloscheletrici, Campus Universitario di Savona)

Con l’avvento del modello biopsicosociale, le strategie di comportamento con le quali le persone affrontano le proprie problematiche hanno conquistato sempre più attenzioni dal mondo scientifico². In vari studi sono emerse associazioni tra dolore, funzione e Pain coping skills (PCS) in persone con osteoartrosi (OA)³. Non è però ancora chiaro se queste strategie si possano considerare fattori prognostici in grado di influenzare l’andamento clinico della patologia. Per rispondere a tale quesito, nello studio prospettico longitudinale di Aschuler et al., gli autori hanno studiato il valore prognostico delle PCS nel predire l’intensità del dolore e la funzionalità in una popolazione con OA di ginocchio. La popolazione inclusa è di 797 persone con dolore cronico a un ginocchio e OA radiografica di grado 2 o maggiore secondo la classificazione Kellgren-Lawrence⁴. Alla baseline sono stati valutati il dolore al ginocchio, tramite una scala numerica da 0 a 10, la funzione, tramite la WOMAC physical function subscale, e le PCS, tramite il Coping Strategies Questionnaire (CSQ)⁵. Quest’ultimo è una misura dei comportamenti attuati per il dolore che valuta cinque strategie adattative e due maladattative. A distanza di un anno i pazienti venivano ripartiti a seconda del cambiamento clinico degli outcome dolore e funzione indipendenti e poi combinati, come stabilito dai criteri OARSI-OMERACT⁶, in tre gruppi: “migliorati”, “peggiorati” e “invariati”. È importante sottolineare che gli appartenenti al gruppo “invariati” avevano punteggi significativamente peggiori rispetto agli altri gruppi per dolore e funzione. Dall’analisi statistica nessuna strategia comportamentale adattativa risulta essere un fattore prognostico per il miglioramento clinico, mentre ci sono associazioni predittive tra le PCS maladattative e peggioramento clinico o mantenimento della condizione. In particolare alti livelli di pain catastrophizing erano presenti nel gruppo “peggiorati” sia per dolore che dolore combinato a funzione (P<.05). Allo stesso modo, anche alti livelli di praying/hoping sono associati a una maggior probabilità di peggioramento o mantenimento della condizione a livello di dolore e funzionalità (P<.05). I risultati consistenti rispetto alla catastrofizzazione e in accordo con altri studi⁷, dimostrano l’importanza di tenere in considerazione questo fattore comportamentale come target del trattamento educativo del paziente nella pratica clinica. Nello studio il significato di Praying/hoping è in linea con la letteratura dove è associato a senso di impotenza e bisogno di aiuto^8-9. Non è un caso quindi che il gruppo di partecipanti in cui è presente questo comportamento sia quello con maggior intensità di dolore e alta disabilità. Ulteriori studi sono necessari per identificare, nei sottogruppi di popolazione con OA di ginocchio e dolore cronico, le più adatte strategie di educazione e trattamento al fine di modificare le strategie di coping.

Bibliografia

1 Physical Therapy, Volume 98, Issue 5, 1 May 2018, Pages 408–423

2 Belo JN, Berger MY, Koes BW, Bierma-Zeinstra SM. Prognostic factors in adults with knee pain in general practice. Arthritis Rheum 2009; 61:143–51.

3 Keefe FJ, Caldwell DS, Queen K, Gil KM, Martinez S, Crisson JE, Ogden W, Nunley J. Osteoarthritic knee pain: a behavioral analysis. PAIN_1987; 28:309–21.

4 Altman RD, Gold GE. Atlas of individual radiographic features in osteoarthritis, revised. Osteoarthritis Cartilage 2007;15:A1–A56.

5 Jensen MP, Keefe FJ, Lefebvre JC, Romano JM, Turner JA. One- and two-item measures of pain beliefs and coping strategies. PAIN_ 2003;104:453–69.

6 Pham T, van der Heijde D, Altman RD, Anderson JJ, Bellamy N, Hochberg M, Simon L, Strand V, Woodworth T, Dougados M. OMERACT-OARSI initiative: Osteoarthritis Research Society International set of responder criteria for osteoarthritis clinical trials revisited. Osteoarthritis Cartilage 2004;12:389–99.

7 Perrot S, Poiraudeau S, Kabir M, Bertin P, Sichere P, Serrie A, Rannou F. Active or passive pain coping strategies in hip and knee osteoarthritis? Results of a national survey of 4,719 patients in a primary care setting. Arthritis Rheum 2008;59:1555–62.

8 Keefe FJ, Crisson J, Urban BJ, Williams DA. Analyzing chronic low back pain: the relative contribution of pain coping strategies. PAIN_ 1990;40:293–301.

9 Woby SR, Watson PJ, Roach NK, Urmston M. Coping strategy use: does it predict adjustment to chronic back pain after controlling for catastrophic thinking and self-efficacy for pain control? J Rehabil Med 2005;37:100–7.